ARRITMIAS
Se conoce como arritmia a cualquier alteración del ritmo cardíaco, ya sea por cambio de sus características (ritmos distintos del ritmo sinusal normal) o por variaciones inadecuadas de la frecuencia. Aunque la frecuencia cardiaca es variable (los valores normales se encuentran entre 50 y 100 latidos), puede ser normal hallar cifras por debajo o por encima de estos valores en función de las características del individuo o la situación en la que se encuentra En condiciones normales el latido del corazón no es percibido. Algunas arritmias causan pocos o ningún síntoma diagnóstico y tienen un efecto mínimo en la eficacia del bombeo del corazón especialmente cuando duran poco tiempo. Muchos adultos sanos sufrirán arritmias cortas de vez en cuando. Las arritmias que duran minutos o incluso horas pueden tener consecuencias muy serias. Pueden reducir la cantidad de sangre que el corazón bombea al cuerpo.

Síntomas de Arritmias

Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de arritmia y para cada arritmia pueden ser asimismo variables, pudiendo ir desde ningún síntoma hasta tener repercusiones muy importantes. Los principales síntomas son:

Tipos de Arritmias

1. Bradicardia sinusal:

Esta es una situación en la que los latidos del corazón se originan y se transmiten de forma normal, pero son más lento de lo necesario.

- Causas: La bradicardia sinusal puede darse en diferentes situaciones: puede ser totalmente normal y fisiológica, como es el caso de deportistas; puede ser debida a ciertos medicamentos; puede ser debida a afectación del propio nodo sinusal y puede hallarse en el contexto de una afectación que se conoce con el nombre de síndrome de bradicardia/taquicardia en la que los pacientes alternan episodios de bradicardia importante con rachas de episodios de taquicardias (habitualmente fibrilación auricular).

- Tratamiento: La bradicardia sinusal aislada suele ser una situación fisiológica y no necesita tratamiento. También puede estar provocada por fármacos y se tiene que valorar la posibilidad de retirarlos. Si es severa y sintomática el tratamiento es la implantación de un marcapasos.

2. La fibrilación ventricular:

En esta arritmia la actividad eléctrica del corazón está totalmente desorganizada, de forma que no hay ningún latido efectivo. Esta situación lleva sistemáticamente a un paro cardíaco grave que, si no se consigue parar con las maniobras de reanimación cardiaca, es irreversible provocando la muerte.

Personas que lo padecen: Este tipo de arritmia se presenta en su mayor parte en pacientes que tienen alguna enfermedad cardíaca y especialmente afectación de las arterias coronarias, pudiendo ser la arritmia su primera manifestación. Excepcionalmente la fibrilación ventricular (FV) también puede presentarse en pacientes que únicamente tienen un trastorno de las propiedades eléctricas del corazón. Suelen ser pacientes jóvenes y, en la mayoría de ellas, se ha encontrado un componente genético, por lo que no es infrecuente que en estos pacientes haya antecedentes familiares de muerte súbita inexplicada.

Síntomas: De entre las anomalías eléctricas más conocidas que pueden provocar muerte súbita por fibrilación ventricular cabe destacar:

epilepsia. El diagnóstico se hace habitualmente a partir del ECG basal, aunque en algunos casos éste puede ser prácticamente normal. La historia de antecedentes familiares puede ayudar a realizar el diagnóstico. Hay algunas formas de este síndrome que se pueden acompañar de sordera congénita.

muerte súbita. Suele haber antecedentes familiares de muerte súbita inexplicada. El diagnóstico definitivo lo da el ECG que presenta unas alteraciones características. En los pacientes portadores de este síndrome, el ECG puede ser, transitoriamente normal y, en estos casos, si hay sospecha clínica se puede llegar al diagnóstico realizando una prueba con fármacos que puede poner de manifiesto la anomalía del ECG.

Tratamiento

- Episodios agudos de Fibrilación ventricular (FV): Esta es una situación de emergencia vital en la que deben de iniciarse de forma inmediata las maniobras de reanimación cardio-pulmonar, incluyendo masaje cardíaco, ventilación y desfibrilación cardíaca urgente. Esta es una situación de emergencia vital en la que deben de iniciarse de forma inmediata las maniobras de reanimación cardio-pulmonar, incluyendo masaje cardíaco, ventilación y desfibrilación cardíaca urgente.

muerte súbita es muy elevado, se debe de indicar un desfibrilador automático implantable, que si bien no evitará que se presenten nuevas crisis de FV, permitirá que sean tratadas de forma inmediata y automática, evitando que el paciente fallezca.

3. Fibrilación auricular:

Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con crisis de FA aguda, pasan espontáneamente a ritmo normal o sinusal en pocas horas por lo que puede ser prudente dar un tiempo de espera antes de iniciar ningún tratamiento. Cuando esto no ocurre, pueden administrarse fármacos antiarrítmicos. Si a pesar de la administración de fármacos la crisis de FA no cede, puede realizarse cardioversión eléctrica, que en estos casos debe de hacerse con sedación o anestesia superficial.

Tratamiento: En aquellos pacientes que presenten crisis repetidas de FA paroxísticas existen diversas opciones terapéuticas.

Fármacos: Hay diversos fármacos antiarrítmicos que pueden ser útiles. Debe de destacarse sin embargo que no existe ningún fármaco que sea efectivo en todos los pacientes y que en estos pacientes los fármacos pueden tener efectos secundarios o contraindicaciones severas, que pueden limitar su uso.

Ablación por radiofrecuencia del nodo A-V e implantación de un marcapasos. Esta alternativa consiste en provocar un bloqueo cardíaco con radiofrecuencia e implantar posteriormente un marcapasos. Con esta técnica no se consigue eliminar la FA, pero el paciente deja de notarlas y mejora de sus síntomas.

Ablación directa por radiofrecuencia de la FA. En algunos pacientes muy seleccionados con tipos específicos de FA, se puede plantear el realizar una ablación dirigida a los puntos en que se inicia la FA, y que podría ser curativa.

4. La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)

Causas: Se trata de episodios de taquicardias que suelen iniciarse de forma brusca, habitualmente sin ningún desencadenante específico, aunque algunas veces puede iniciarse con el ejercicio o al agacharse. Los episodios pueden tener una duración variable, que puede ir desde minutos hasta varias horas. Habitualmente suelen parar de forma espontánea y bruscamente, aunque en ocasiones se precisa asistencia médica para parar la taquicardia, ya sea mediante algún tipo de maniobras o mediante fármacos.

Síntomas: Los síntomas son palpitaciones rápidas y regulares, aunque en ocasiones pueden existir síncope, dolor en el pecho u otras molestias. Existe un tipo específico de TPSV en el que los pacientes refieren la sensación de palpitaciones localizada en el cuello.

Personas que lo padecen: No es infrecuente que el paciente haya sido diagnosticado de crisis nerviosas. Estas taquicardias se pueden presentar a cualquier edad de la vida y pueden hallarse desde en recién nacidos hasta personas de edad avanzada. No suele asociarse a ningún otro trastorno o anomalía cardíaca.

Diagnóstico: El ECG fuera de las crisis es normal, excepto en una anomalía que es el síndrome de Wolff-Parkinson-White, en el que se detecta una alteración en el ECG aún sin taquicardia. En todos los demás casos, si no se tienen un ECG recogido durante la crisis se deberá practicar un estudio electrofisiológico.

Tratamiento: La mayoría de las crisis agudas de TPSV, ceden de forma espontánea tras varios minutos. En caso de que persistan debe de plantearse algún tipo de tratamiento. La primera medida que debe de ensayarse para cortar una crisis son las llamadas maniobras vagales. Si a pesar de ello la taquicardia no cede, debe de administrarse tratamiento antiarrítmico endovenoso.

Prevención: Habitualmente los pacientes que han presentado una crisis de TPSV, suelen presentar recidivas. Para evitar las recidivas existen dos alternativas terapéuticas:

Fármacos antiarrítmicos: Deben de administrarse de forma continuada; sólo son efectivos en un 50% de los casos y pueden tener efectos secundarios.

Ablación por radiofrecuencia: Es el tratamiento de elección en esta tipo de taquicardias dada su elevada efectividad (90 por ciento) y su baja frecuencia de complicaciones.

5. Taquicardia ventricular (TV)

Personas que lo padecen: Se originan en el ventrículo. Frecuentemente se presentan en pacientes que tienen enfermedad cardíaca, pero ocasionalmente pueden presentarse en personas sanas.

muerte súbita.

Diagnóstico: La gravedad y el pronóstico de la TV depende no sólo de las manifestaciones clínicas sino también de si hay o no alguna enfermedad cardíaca de base. El diagnóstico definitivo de la TV se realiza mediante un ECG tomado durante la crisis de taquicardia. En los casos en los que no se consiga un registro durante la taquicardia, se requerirán otras exploraciones como un registro de Holter o un estudio electrofisiológico.

Tratamiento: La urgencia y el tipo de tratamiento de las crisis de TV depende de la repercusión de la misma. Las alternativas son:

Fármacos antiarrítmicos: Existen diversos fármacos antiarrítmicos que administrados de forma endovenosa pueden parar la crisis de taquicardia.

Cardioversión eléctrica: Cuando los fármacos antiarrítmicos no sean efectivos o en las situaciones en que se requiera un tratamiento urgente, se debe de realizar una cardioversión eléctrica de forma inmediata acompañada de maniobras de reanimación cardíaca.

Prevención: Los pacientes que han presentado una taquicardia ventricular, tienen elevadas probabilidades de volver a presentar nuevos episodios, de modo que debe de realizarse tratamiento con la finalidad de evitar nuevas crisis.

Existen diversas opciones de tratamiento que se deberán de escoger en función de la enfermedad cardiaca de base y de la repercusión de la arritmia.

- Fármacos antiarrítmicos: En el momento actual no hay ningún fármaco antiarrítmico que se haya demostrado capaz de evitar totalmente las recidivas. Su uso como único tratamiento en la TV se limita a casos muy seleccionados. Suelen usarse sin embargo asociados a otros tratamientos como por ejemplo los desfibriladores implantables.

infarto previamente, la ablación por radiofrecuencia suele ser menos efectiva y en muchas ocasiones incluso no puede realizarse.

- Desfibrilador automático implantable: En los pacientes con TV y enfermedad cardíaca, ni los fármacos ni, en la mayoría de las ocasiones, la ablación por radiofrecuencia, ofrecen garantía suficiente para evitar las recidivas. En estos pacientes una recidiva de la TV puede ser severa y llevar incluso a la muerta súbita. Por este motivo, en la mayoría de pacientes con TV y enfermedad cardíaca de base, actualmente se indica un desfibrilador implantable.

6. Los extrasístoles.

Los extrasístoles o extrasistolia son latidos aislados que tienen un origen distinto al ritmo sinusal y que aparecen antes de tiempo. Según el punto de origen de los extrasístoles, se llaman extrasístoles auriculares o ventriculares.

Síntomas: En la mayoría de las ocasiones los extrasístoles no dan ningún tipo de síntomas, pero ocasionalmente pueden dar palpitaciones y es frecuente que se note sensación de vacío a nivel torácico. En personas que no tengan ninguna enfermedad cardíaca los extrasístoles no revisten ninguna gravedad, aunque pueden ser molestos. Ocasionalmente pueden ser precursores de otras arritmias más severas.

Diagnóstico: Con la toma del pulso o la auscultación puede sospecharse que el paciente tiene extrasistolia, sin embargo, el diagnóstico definitivo se hace mediante el ECG. Dado que habitualmente los extrasístoles son ocasionales, puede ser muy difícil poderlos registrar en un ECG tomado en una consulta por lo que para la correcta detección puede ser necesario realizar un electrocardiograma ambulatorio de 24 horas (Holter).

Tratamiento: En principio los extrasístoles no deben de tratarse. Excepcionalmente en pacientes en que los extrasístoles les provoquen síntomas molestos (palpitaciones, sensación de vacío en el pecho), puede indicarse algún tipo de tratamiento, habitualmente fármacos.

7. El bloqueo cardiaco.

En condiciones normales el latido cardíaco se origina en el nodo sinusal y se transmite desde las aurículas a los ventrículos a través del nodo aurículo-ventricular (N A-V). Cuando se produce una alteración a nivel del N A-V, el estímulo que proviene de la aurícula no se transmite a los ventrículos y hay un enlentecimiento del ritmo cardíaco, lo que se conoce con el nombre de bloqueo.

Síntomas: Los bloqueos pueden ser de diferentes grados y constantes o intermitentes. En esta situaciones los pacientes pueden no tener ningún síntoma, pueden notar una disminución de su capacidad de ejercicio o pueden presentar pérdida de conciencia, habitualmente en forma de síncope.

Diagnóstico: El diagnóstico del bloqueo cardíaco puede sospecharse cuando un paciente tiene síntomas y se detecta una frecuencia cardíaca baja. Sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse mediante un ECG. En los casos en los que el bloqueo es constante el registro del ECG nos dará el diagnóstico. En los casos en los que el bloqueo es intermitente, el diagnóstico puede ser difícil ya que es posible de que en el momento en el que se realiza el ECG no haya bloqueo y por lo tanto sea normal. En estos pacientes puede ser necesario realizar varios registros de Holter o un estudio electrofisiológico.

Tratamiento: Pueden haber algunos tipos de bloqueos (los de primer grado y algunos de segundo grado) que son benignos y que si no dan síntomas no deben de tratarse. En los casos de bloqueos más graves o que den síntomas (habitualmente palpitaciones) deben de ser tratados. El tratamiento de elección es la implantación de un marcapasos.

8. Flutter auricular.

Esta es una arritmia que se asemeja a la fibrilación auricular, pero en este caso, las aurículas se activan de forma regular pero a frecuencias extremadamente elevadas, con lo que los latidos cardíacos suelen ser rápidos (frecuentemente entre 100 y 150 lpm) y habitualmente regulares. Las consideraciones que se han hecho para la Fibrilación Auricular, tanto en cuanto a los síntomas, al diagnóstico, al origen y al pronóstico son similares.

Tratamiento: El enfoque terapéutico de la crisis aguda del Flutter es similar al de la FA. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con crisis de flutter, pasan espontáneamente a ritmo sinusal en pocas horas por lo que puede ser prudente dar un tiempo de espera antes de iniciar ningún tratamiento. Cuando esto no ocurre, pueden administrarse fármacos antiarrítmicos. Si a pesar de la administración de fármacos la crisis de FA no cede, puede realizarse cardioversión eléctrica, que en estos casos debe de hacerse con sedación o anestesia superficial.

Prevención: La mayor diferencia en el tratamiento crónico del Flutter es que la ablación por radiofrecuencia es un tratamiento altamente efectivo en el Flutter y probablemente sea el tratamiento de elección en el momento actual.

Valvulopatías:

El corazón consta de cuatro válvulas:

Mitral y tricúspide:

Son las principales, regulan el flujo de la sangre entre las aurículas (reciben la sangre) y los ventrículos (impulsan)

Aórtica y pulmonar:

Impiden que la sangre vuelva al músculo cardiaco tras su expulsión

Las enfermedades de las válvulas afectan, con más frecuencia a la mitral y la aórtica. Los mayores de 60 años o con antecedentes familiares de valvulopatías son más propensos a desarrollarlas, pero estas patologías inciden en cualquier edad y sexo.

endocarditis (poco frecuentes), y el debilitamiento del músculo cardiaco.

Síntomas:

-Dificultad para respirar

-Dolor en el pecho

-Ritmo cardiaco irregular

-Soplos

-Debilidad, desvanecimientos

-Tensión arterial descompensada

Tratamiento: Si la enfermedad no es muy grave, puede tratarse con medicación. En los casos más severos, no obstante, se recurre a un abordaje quirúrgico. La cirugía puede reparar la válvula, para que recupere su funcionamiento normal, o bien reemplazarla con una válvula artificial.

Diagnósticos

Se realiza a partir de la interpretación de los datos obtenidos tras varias pruebas, entre las que se encuentran:

Historia clínica. Es imprescindible para poder tener una sospecha diagnóstica y orientar el resto de exploraciones a realizar.

Exploración física. Si la exploración se realiza durante el episodio de arritmia debe de constatarse, no sólo la frecuencia del pulso cardíaco sino también si éste es regular o no, así como valorar, si es posible, la presión arterial y otras repercusiones de la arritmia, como sudoración, palidez, ahogo, etc.

Electrocardiograma (ECG). Debe destacarse que el diagnóstico definitivo de las arritmias se realiza básicamente mediante el ECG. En el caso de que el paciente sea visto durante un episodio de arritmia, debería realizarse un ECG. Por este motivo, debe de aconsejarse a todos los pacientes, que cuando tengan síntomas sugestivos de una arritmia, acudan lo mas rápidamente posible donde se les pueda practicar este tipo de prueba. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, cuando se registra el electrocardiograma, el paciente no está en arritmia. En estos casos, a pesar de que el ECG estará habitualmente en ritmo sinusal normal y, por lo tanto no permitirá hacer el diagnóstico definitivo, debe de practicarse siempre ya que de su observación podremos obtener datos que nos orientarán hacia el posible diagnóstico de la arritmia.

Estudio electrofisiológico. Es una técnica que permite reproducir, en muchos casos, las arritmias que presenta el paciente, así como determinar las características de la conducción del corazón. Para su realización se debe puncionar la vena femoral a nivel de la ingle, (con anestesia local) y a través de ella y de la vena cava inferior se avanzan unos filamentos (electrocatéteres) que se hacen llegar hasta el corazón y que son los que permiten medir los parámetros que interesan así como estimular el corazón para valorar la posible provocación de taquicardias.

Registro de eventos. Dado que el rendimiento del registro de Holter convencional (de 24 horas) es relativamente bajo, se han desarrollado unos sistemas similares al Holter, pero de menor tamaño y que se pueden llevar durante un tiempo prolongado. Estos sistemas, si bien registran el ECG de forma continua, lo hacen en una cinta sin fin, de forma que va grabando sobre si misma durante todo el tiempo que los pacientes lo llevan implantado. Cuando el paciente presenta un episodio sugestivo de arritmia, acciona un mando externo, de forma que queda almacenado el ECG previo a la activación del sistema. Existen en la actualidad dos tipos básicos de registro de este tipo, unos externos, que se pueden llevar varias semanas y que tienen una memoria por episodio de unos 5 minutos y otros que son implantables, que precisan de una mínima intervención para su implantación, pero pueden llevarse hasta 14 meses y tienen une memoria de hasta 40 minutos por episodio.

Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter). Con este nombre se conoce a la técnica mediante la cual al paciente se le colocan unos electrodos de ECG que se conectan a una grabadora que registra durante 24 horas, mientras el paciente realiza su actividad habitual. Si durante el tiempo que el paciente lleva el registro colocado hace alguna arritmia esta quedará registrada y se podrá ver. Las ventajas de esta técnica son que se amplía el tiempo de registro del ECG desde los pocos segundos que se tarda en hacer un ECG en la consulta hasta 24 horas con lo que se aumenta la probabilidad de registrar la arritmia. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones 24 horas es un tiempo relativamente limitado y, excepto en situaciones de arritmias muy frecuentes, no se suele registrar ninguna arritmia.

Tratamientos

Ablación por radiofrecuencia. Esta es una técnica de tratamiento de diferentes tipos de taquicardias. Se realiza una punción de la vena femoral en la zona inguinal (con anestesia local) a través de la cual se introducen varios catéteres con los que se llega hasta el corazón. Una vez allí, y mediante estímulos eléctricos se intenta localizar el origen de la taquicardia y se aplica, mediante uno de los catéteres, una energía que producen calor y que altera el foco de la taquicardia con lo que ésta deja de provocarse. En los casos de arritmia sin patología cardiaca de base, puede considerarse que la ablación es curativa, ya que el paciente queda libre de arritmia sin necesidad de otro tratamiento. En el momento actual, ésta es una opción de elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran mayoría de arritmias.

Cardioversión/desfibrilación eléctrica. Se trata de un tratamiento mediante el cual se realiza una descarga eléctrica que despolariza todo el corazón provocando la suspensión inmediata de cualquier arritmia tras lo cual se recupera el ritmo normal (sinual). Está indicada en el tratamiento de la fibrilación o Flutter auricular y en las arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular. En los casos de arritmias ventriculares graves la desfibrilación es un tratamiento de emergencia que debe de ir acompañado de maniobras de reanimación cardíaca.

Desfibrilador automático implantable. Los desfibriladores automáticos implantables son unos aparatos similares a los marcapasos, pero que tiene capacidad de detectar episodios de taquicardia o fibrilación ventricular, y en caso de que se produzca, pueden pararla de forma inmediata efectuando una desfibrilación o mediante una serie de estímulos en el corazón. Estos sistemas, cuando se indican en los pacientes adecuados, son muy efectivos y pueden reducir de forma importante la mortalidad de estos grupos de pacientes.

Fármacos antiarrítmicos. Son medicamentos cuya finalidad es la de evitar que se produzcan crisis de taquicardias. Hay varios tipos y cada uno de ellos puede ser más o menos útil para las diferentes arritmias. Se pueden utilizar como tratamiento agudo durante un episodio de taquicardia o como tratamiento crónico para evitar que se repitan las crisis. Deben de hacerse varias consideraciones: Hasta el momento actual no hay ningún fármaco antiarrítmico con efectividad completa. Debe de destacarse que ningún antiarrítmico es curativo. En el mejor de los casos, cuando es útil, debe ser tomado de manera continuada para que se mantenga su efecto y además, en aquellos pacientes en los que la arritmia es debida a una patología cardíaca de base, estos fármacos no la mejoran. La mayoría de antiarrítmicos pueden tener efectos secundarios, tanto a nivel cardíaco como extracardíaco.

Marcapasos. Consiste en un aparato que emite unos pulsos de corriente de forma regular, y que se conecta al corazón mediante un catéter. Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el corazón se activa y se contrae. Actualmente los marcapasos son de tamaño muy reducido, se colocan debajo de la piel, habitualmente a nivel de la clavícula y se conectan al corazón a través de un electrodo. La implantación de marcapasos es relativamente sencilla y se realiza con anestesia local. Existen múltiples tipos de marcapasos, y la indicación cada uno de ellos dependerá del tipo de arritmia y de la situación del paciente. Cabe destacar que los marcapasos actuales tienen una vida media que oscila entre 7 y 10 años y que pasados los cuales debe de reemplazarse.